El futuro de la psicología y la tercera ola de terapias (terapias de tercera generación)

Unos de los objetivos de este blog es divulgar información acerca de la Psicología. En anteriores artículos hemos tratado de exponer nuestro punto de vista acerca de esta apasionante ciencia y nos parece interesante seguir profundizando en el tema.

¿Por qué insistimos en esta cuestión? No resulta sencillo explicar qué es la psicología al público en general, hay mucho prejuicio e ideas poco ajustadas a la realidad. Pero esto no es culpa de la gente, especialmente si consideramos que entre los propios psicólogos nos resulta difícil ponernos de acuerdo para definir, explicar y reivindicar la importancia de nuestra labor. Hay psicólogos clínicos, generalistas sanitarios, educativos, coaches, de recursos humanos, jurídicos, psicoanalistas, conductistas, cognitivo-conductuales, gestálticos, transpersonales, contextuales, sistémicos…Efectivamente, hay una gran variedad en cuanto a tipos de profesionales, tecnologías, metodologías, epistemologías, ontologías, ideologías y ámbitos de actuación.

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Para tratar de que entendáis nuestra filosofía de trabajo en Eureka Benimaclet y ofreceros nuestro punto de vista acerca del estado de la psicología en la actualidad, en este artículo vamos a recurrir a una clasificación que refleja la evolución de las terapias psicológicas en tres fases: terapias de primera, segunda y tercera generación.

Terapias de primera generación (primera ola)

Las terapias de primera generación (también conocidas como primera ola de terapias) están asociadas al conductismo, corriente que surge como oposición al psicoanálisis. Las críticas a los modelos intrapsíquicos (ello, yo y superyo) y a los constructos hipotéticos (complejo de Edipo, fase oral, eros y thanatos…) promovieron una tendencia que trataba de alejarse lo más posible de los aspectos más cuestionados del modelo psicoanalítico. Por eso, esta primera ola de terapias de conducta se focalizó sobre el comportamiento problemático observable, basándose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje. La investigación experimental básica en procesos de aprendizaje se extendió al desarrollo de técnicas de aplicación terapéutica.

Este nuevo modelo clínico, basado en el manejo directo de contingencias con objetivos claramente definidos, tales como la modificación de la conducta que se puede observar y medir, se caracteriza por enfocarse en cambios de primer orden (más adelante, en este mismo artículo, explicaremos la diferencia con los de segundo orden). En esa época, todo conocimiento acerca de cómo aprendíamos (condicionamiento clásico, condicionamiento operante, contingencias entre estímulos y respuestas…) se llevaba al ámbito de la terapia psicológica. Hans J. Eysenck (1964) definió la terapia conductual  como “el intento de cambiar el comportamiento humano y la emoción en forma benéfica según las leyes de la moderna teoría del aprendizaje”

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Terapias de segunda generación (segunda ola)

Las terapias de segunda generación se relacionan con el auge de los métodos cognitivos, llevando a un nuevo paradigma cognitivo-conductual, que surgió como respuesta a las limitaciones del conductismo. Las carencias más relevantes de las terapias de primera ola fueron: dejar fuera de su ámbito de estudio fenómenos complejos y omitir la intervención en conductas internas, difíciles de notar y medir en un laboratorio (diálogo interno, emociones…). Este paradigma también estaba enfocado principalmente en la consecución de cambios de primer orden, aunque no se nutrió tanto de la experimentación básica como de la práctica clínica.

En palabras de A. Beck (1993): “La terapia cognitiva se puede definir como la aplicación del modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el uso de una variedad de técnicas diseñadas para modificar las creencias disfuncionales y el procesamiento erróneo de la información que es característico de cada trastorno”. En otras palabras: el cambio en el contenido o la frecuencia de las cogniciones se consideraba el medio más adecuado para lograr el cambio conductual. Por tanto, el foco ya no es tanto la conducta observable, sino los pensamientos asociados a dicha conducta.

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Pero este modelo tampoco está libre de limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos temas referentes a la condición humana. Y por eso surgen las terapias de tercera generación, cuyas características pasamos a explicar.

Terapias de tercera generación (tercera ola)

Las terapias de tercera generación, también llamadas de tercera ola, comparten una serie de características comunes que justifican su agrupación en la misma categoría: despsicopatologización y desmedicalización; métodos y principios contextuales, holísticos y sistémicos; flexibilidad y construcción de cambios en diferentes niveles; terapias aplicables al terapeuta (no sólo al paciente); integración de técnicas y herramientas de las terapias de segunda generación y, por último, la capacidad de abordar temas complejos en el contexto de una intervención psicológica integral.

Para entender el surgimiento de esta nueva corriente podemos acudir a las palabras de Steven Hayes: “Cuando emergen varios abordajes nuevos que son difíciles de clasificar, es posiblemente una señal de que el campo mismo se está reorganizando. Esto ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar sucediendo nuevamente” (Hayes, 2004).

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Encontramos en esta tercera ola aspectos que están presentes en la tradición de la psicología humanista, la logoterapia de Viktor Frankl, el análisis transaccional de Eric Berne, la pragmática de la comunicación humana, la teoría general de sistemas, la cibernética, la psicoterapia sistémica, la psicoterapia breve estratégica, la terapia Gestalt, la programación neurolinguística, el DBM® y otros campos relacionados, que comparten importantes similitudes en su aproximación al estudio del ser humano y en su concepto de salud mental.

Características básicas:

Despsicopatologización y desmedicalización

Es bastante evidente la tendencia a patologizar la experiencia humana desde las instituciones que supuestamente velan por nuestra salud. Existen varias razones para ello, entre las cuales se incluyen el predominio del modelo biomédico en el ámbito de la salud mental y, especialmente, de los intereses de la industria farmacéutica. Pero también observamos como se promueve esta tendencia por parte de médicos psiquiatras y de psicólogos clínicos, cuya identidad y prestigio profesional dependen de aceptar ese modelo clínico como el único válido en el ámbito de la salud mental, tachando a cualquier otro modelo como poco serio o no científico.

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Las terapias de tercera generación ponen el foco en los graves problemas y la irresponsabilidad que supone patologizar emociones humanas normales y saludables como la tristeza, el miedo o la rabia sin importar las circunstancias en las que aparecen, su frecuencia o su intensidad. Una consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofía anterior, es considerar que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rápidamente erradicado o eliminado a través de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o técnicas de control (tales como la eliminación, supresión, evitación, sustitución, etc.) de los eventos privados (en la perspectiva de la tercera ola de terapias un evento privado es, a grandes rasgos, una experiencia que no se comunica de forma abierta y explícita).

Como afirma Israel Mañas Mañas, de la Universidad de Almería, en la Gaceta de psicología, Nº 40, p-p 26-34 :

“Esta asunción o premisa fundamental es compartida por la mayoría de las personas en nuestra cultura, es decir, la lógica subyacente de las terapias de la segunda generación está ampliamente difundida y potenciada en nuestro contexto más inmediato. Esta planteamiento o filosofía se adapta perfectamente, es más configura y determina, lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo médico o psiquiátrico y, por tanto, con la idea de “enfermedad mental” y con la actual industria farmacológica.”

Este asunto debería ser considerado seriamente por las instituciones científicas y sanitarias, ya que de acuerdo con los nuevos paradigmas en salud mental, algunas premisas del modelo biomédico en el que se basan las terapias de segunda generación pueden resultar contraproducentes y provocar más perjuicios que beneficios en el paciente. Los intentos de control, reducción o supresión de los eventos privados (que son los objetivos de intervención explícitos desde estas terapias) producen en muchos de los casos, paradójicamente, efectos contrarios o efectos rebote.

Por eso nos parece muy acertado el cuestionamiento y la revisión de las aproximaciones a la salud mental, desde una perspectiva obviamente científica pero también humana. Porque cuando a la ciencia se le olvida la humanidad se puede llegar a convertir en un instrumento tan peligroso como cualquier otro. (La religión no ha sido históricamente la única justificación para cometer atrocidades. En nombre de la ciencia se han promovido también movimientos terroríficos como la eugenesia).

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Por eso estamos comprometidos con los valores que se asocian a las terapias de tercera generación. Y por eso conectamos con personas como Humberto Maturana o C. G. Jung en nuestra concepción del profesional de la salud mental. Un profesional que debería ser a la vez ontólogo, epistemólogo, metodólogo, tecnólogo…Pero, por encima de todo, “humanólogo”. Un profesional que vaya más allá de meras habilidades tecnológicas y de eruditos planteamientos humanísticos abstractos. Un profesional conocedor de la persona y potenciador de sus valores, que sepa utilizar las técnicas al servicio de la misma.

Métodos y principios contextuales, holísticos y sistémicos

No tiene sentido estudiar al individuo aislado de sus circunstancias. Para entender el origen y la función de una conducta determinada debe estudiarse en relación al contexto. Si vemos a una persona llorar desconsoladamente, sentir rabia y verbalizar que no tiene ganas de nada, podríamos aventurar un diagnóstico de depresión. Si nos enteramos que esa persona acaba de perder a toda su familia en un accidente, seguramente su conducta en ese preciso momento es muy normal y hasta se podría considerar deseable.

Patologizar y medicalizar la experiencia humana, como hemos explicado antes, es uno de los errores que las terapias de tercera generación pretenden corregir. Los profesionales de la salud no podemos enviar de forma irresponsable el siguiente mensaje, aunque nuestro prestigio profesional dependa de ello: “la experiencia humana no incluye el malestar, dicho malestar no es sano y debe ser eliminado como sea, en nombre de la salud mental”. Si responsabilizamos al cliente de sus experiencias, si le decimos que no es feliz porque no quiere (o no lo desea con suficiente fuerza) y, además, le convencemos de que cualquier experiencia incómoda es un signo de que tiene problemas de salud mental, no sería exagerado plantear que estamos siendo crueles con estos clientes.

Y eso no se puede seguir permitiendo, teniendo en cuenta que, como profesionales de la salud mental, deberíamos ser los mayores responsables de promover un modelo que no sólo sea científico, sino que también sea beneficioso para el cliente y esté basado en valores comprometidos con el ser humano.

Flexibilidad y construcción de cambios en diferentes niveles

Las dos primeras olas ponen el foco en síntomas o signos concretos que deben ser detectados y modificados (cambios de primer orden). La tercera pone el foco en las habilidades para interpretar y gestionar estos signos (cambios de segundo orden). Un psiquiatra te recetará pastillas para eliminar la tristeza. Un psicólogo de primera o segunda generación tratará de eliminar los comportamientos o pensamientos asociados a esa tristeza. Un psicólogo de tercera generación te enseñará habilidades para que puedas aceptar, integrar y gestionar tu tristeza de formas que tengan sentido en tu vida. La teoría de niveles lógicos de procesamiento de información de Gregory Bateson es muy útil para entender este punto, ya que en la tercera ola de terapias pasaríamos claramente a niveles superiores de procesamiento (aprendizajes II, III y IV) que amplían exponencialmente las posibilidades y el sentido ecológico de las intervenciones.

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Aplicables al terapeuta (no sólo al paciente)

El terapeuta, en las terapias de tercera generación, no enfatiza su posición de autoridad científica (define la realidad normal) y moral (define lo adecuado o bueno). La relación entre terapeuta y paciente, en las terapias de primera y segunda generación, tiene un carácter desigual, el profesional es la autoridad y el cliente adopta una postura de sumisión ante el conocimiento del psicólogo. Este tipo de relación no promueve un vínculo que tenga carácter terapéutico, como en el caso de las terapias humanistas en las que se basan muchos de los principios de los que se nutren las terapias de tercera ola. A modo de ejemplo, el título de la edición del Master DBM® de la Universidad de Valencia: “Desde el desarrollo personal y profesional al trabajo con el cliente”.

Integración de técnicas y herramientas de las terapias de segunda generación

Las técnicas utilizadas por las terapias de tercera generación son totalmente eclécticas (no así las teorías que les dan sentido). Esto sucede porque la tercera generación de terapias es una tendencia, más que un club cerrado. Esta aproximación no se presenta como una ruptura radical con la segunda ola de terapias y la frontera entre ambas no está clara para todos los profesionales. Actualmente existe un debate acerca de los nombres que se utilizan para describir la evolución de las terapias, debido a que los límites son difusos y no resulta sencillo definir las posiciones. En todo caso, lo que parece innegable es que la psicología sigue evolucionando, es una ciencia viva y nos parece una noticia excelente que se cuestionen sus principios para hacerla cada vez más humana, más emancipadora y más útil para mejorar la vida de los seres humanos.

Capacidad de abordar temas complejos en el contexto de una intervención psicológica

Así como la segunda ola supuso una ampliación del ámbito de intervención de los profesionales de salud mental, la tercera ola también expande las fronteras de los contenidos trabajados en el trabajo terapéutico.

Suponemos (y deseamos) que la tendencia a trabajar con emociones, valores, habilidades de segundo grado y otros conceptos relativamente novedosos en el ámbito de la salud mental, continúe creciendo y aportando cada vez mejores herramientas para entender e intervenir en la compleja red de relaciones que se establece entre un ser humano y su entorno.

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Conclusiones

Consideramos que el modelo biomédico y las terapias de segunda generación son una etapa más en la evolución de la Psicología, que no deberían considerarse las únicas válidas aunque sean las que mayor respaldo científico, institucional y cultural cuenten en la actualidad. No defendemos romper radicalmente con las fases anteriores de nuestro ámbito profesional, que pueden aportar técnicas y métodos adecuados para determinados casos o circunstancias. Todo conocimiento es enriquecedor si se pone en contexto y en relación con otros conocimientos de manera constructiva. Pero es inevitable y deseable el cambio de paradigmas en cualquier ámbito de la ciencia para que ésta avance y se desarrolle.

Reivindicamos el papel de la psicología y de los psicólogos en el ámbito de la salud mental. Nuestra idea de salud mental no es tan restrictiva como la del modelo biomédico, que asume la salud mental como un equilibrio neuroquímico. Y que, por tanto, recurre a los psicofármacos como la mejor manera de “curar”, restableciendo ese equilibrio para recuperar la salud mental.  También desde las instituciones (Ministerio de Sanidad, colegios profesionales…) parece que se promueve la siguiente idea: los únicos profesionales con capacidad de ocuparse de la salud mental de sus clientes son los psicólogos clínicos (o los médicos psiquiatras).

Esto nos parece incoherente, injusto y perjucicial por las siguientes razones:

1) Limita el ámbito de la salud mental basándose en unos criterios económicos, políticos y de status social de los profesionales, en lugar de establecer otros criterios pensando en el beneficio global de los pacientes (clientes).

2) Provoca que toda intervención en salud mental no basada en el modelo biomédico esté desregulada. Esto, a efectos legales y de acreditación, deja en la misma posición profesional a un licenciado en psicología con un master en terapias de tercera generación que a cualquier otro profesional de otro ámbito que realice un curso de coaching. Como ya comentamos en un artículo anterior:

“Es paradójico que, en un ámbito tan sensible como el de la salud mental, el prestigio profesional y reconocimiento social de un abogado, economista o ingeniero que haya recibido algún tipo de formación y certificación en coaching, pueda ser mayor que el de un licenciado en psicología, formado como mínimo durante cinco años en el estudio profundo y metódico del ser humano, sus pensamientos, emociones y conductas.”

3) La psicología, los psicólogos y sus clientes siguen manteniendo un estigma y unas connotaciones muy negativas, que no consideramos posible cambiar mientras no se produzcan cambios importantes en la concepción de la salud mental y en los paradigmas que sostienen nuestra labor teórica y práctica.

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Queremos pensar que la mayor parte de los psicólogos, en cualquier época, han compartido un genuino interés por la naturaleza humana, por las diferentes manifestaciones del ser humano y por la posibilidad de mejorar las condiciones de vida de las personas y de los grupos sociales. Por eso nos parece contraproducente todo intento de limitar el ámbito de la salud mental a los entornos hospitalarios.

Si los psicólogos seguimos conformándonos con ser los pseudo-médicos del sistema sanitario actual en lugar de tratar de transformarlo desde nuestra condición de psicólogos, no nos estamos haciendo ningún favor a nosotros mismos (“de acuerdo, si somos psicólogos clínicos podemos trabajar en hospitales, llevar bata blanca, diagnosticar y tratar, pero las cosas serias y científicas como recetar pastillas se lo dejamos a los profesionales sanitarios de verdad”). Y lo que es peor, no estamos cumpliendo con nuestra principal función social que debería ser promover las mejores condiciones de vida posibles para todo ser humano. Si no podemos emanciparnos de las cadenas que nos imponen las instituciones, nos resultará mucho más difícil emancipar a nuestros clientes de sus propias cadenas.

En Eureka Benimaclet apostamos por una psicología científica pero abierta, rigurosa pero humana y, por encima de todo, emancipadora. Y llevamos ya muchos años haciéndolo, gracias especialmente a la formación en DBM® que nos ayudó a tener una visión amplia, rica y compleja de nosotros mismos y de nuestra profesión. Y nos enseñó que la vida es un desarrollo continuo en el que siempre se puede ir más allá. Y que por eso es importante cuestionarlo todo, hasta la propia identidad personal y profesional. Y que el respeto a cualquier ser humano es la base más adecuada sobre la que construir cualquier tipo de conocimiento.

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Por todo lo expuesto confiamos en el futuro de la psicología. Y, por supuesto, seguiremos trabajando con mucha dedicación e ilusión para hacerlo posible.

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